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ようこそ誠佑記念病院へ
 
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◎申込者 お名前(必須)




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○申込者 郵便番号(任意)

  資料請求希望の方は、ご記入お願いいたします。




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  資料請求希望の方は、ご記入お願いいたします。




 

○申込者 電話番号(任意) 

  見学希望で、お電話で連絡希望の方は、記入お願いいたします。






○申込者 メールアドレス(任意) 

  見学希望で、メールで連絡希望の方は、記入お願いいたします。





◎資料・ご案内希望(必須)

  希望する項目を選択お願いいたします。


資料請求を希望します


見学を希望します

 (備考に希望日時を複数記入お願いいたします。

  後日、電話かメールで担当者より連絡いたします)

 見学可能時間 

  月〜金 9:00-16:30  土 9:00-11:30  日祝休み

 



●備考

見学希望の方は、希望日を記入お願いいたします。




例:   見学を希望します。メール・電話で連絡お願いします。

     第一希望 : ○月○日(○) 9:00 

     第二希望 : ○月○日(○) 9:00 

     第三希望 : ○月○日(○) 9:00

 

 

◎以上の内容でよろしければ、

「メール送信」ボタンを押してください。



初めから記入し直す場合は、

「リセット」ボタンを押してください。

(*全ての記入した内容が消えます)

 

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